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個 人 會 員 入 會 申 請 書
Taiwan
Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
[下載表格]
| 姓 名 |
＊ |
英文姓名
請正楷書寫 |
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| 出生年月日 |
年
月 日 |
出 生 地 |
台北 省 (市)
縣 (市) |
身分證
統一編號 |
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性 別 |
男 女 |
小兒專科
醫師號碼 |
兒專醫字第 號 |
| 兒科消化學專科醫師號碼 |
中兒消專醫字第 號 |
| E-mail |
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二吋相片
黏貼處 |
| 學 歷 |
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| 經 歷 |
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| ＊ |
| 現 職 |
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服務機關
名 稱 |
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服務機關
地 址 |
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| 聯絡電話 |
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辦公室電話 |
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| 手機號碼 |
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傳真電話 |
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| 審查結果 |
(此欄請勿填寫) |
| 會員類別 |
□ 個人會員 □ 準會員 (此欄請勿填寫) |
| 會員證號碼 |
(此欄請勿填寫) |
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申請人：
(簽章)
中 華 民 國 年 月 日
一.本會宗旨：
以結合國內從事與小兒消化醫學相關工作之醫事人員，共同促進小兒消化醫學的發展，以維護我國兒童的健康為宗旨。
二.入會資格：
- 個人會員：贊同本會宗旨，具有我國小兒消化學次專科醫師資格者，申請入會須附上小兒專科醫師證書影本、及兒科消化學專科醫師證書影本。
- 準 會 員：贊同本會宗旨，年滿二十五歲，對小兒消化學有興趣者。
申請入會亦應附上服務機關證明、二吋相片一張。如營養師，附：營養師執照影本。
- 入會費及常年會費各為壹仟元，共貳仟元整。
戶名： 台灣小兒消化醫學會 郵局劃撥帳號：19277715
- 會員地址有變動請隨時與本會聯絡更改；
- 本會電話：(02)23123456轉5451卓麗鳳小姐
Fax: (02)23938871
會址：台北市中山南路7號7樓
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